המגזין

מקולטנים לרשתות עצביות – עידן הגרייה המוחית בפסיכיאטריה

דוקטור איל דהן
-
23.01.2017

נניח שאני סובל מחרדה. החרדה גורמת לי למצוקה נוראית, ומקשה עלי לתפקד. אילו נכנסתי למרפאה של פסיכיאטר לפני נאמר 100 שנים,  קרוב לוודאי שהוא היה מזמין אותי לשכב על הספה, כשהוא יושב על כיסא מחוץ לשדה הראייה שלי, ומורה לי לדבר בחופשיות את כל המחשבות שעולות בראשי, כשהוא בינתיים רושם לו רישומים. ייתכן שמידי פעם היה מספר לי דברים שלא ידעתי על עצמי, אותם הוא הסיק מדברים שאמרתי. הוא לא היה מציע לי תרופה, כי אז עדיין לא היה שימוש בתרופות בבריאות הנפש. קרוב לוודאי שהוא היה מציע לי לבוא לפגישות כאלו חמש או שש פעמים בשבוע במשך מספר שנים, על מנת להירפא מהחרדה שלי. מעטים היום הפסיכיאטרים העובדים בשיטה זו, המכונה פסיכואנליזה. הכלי העיקרי של הפסיכיאטר של אז היו המילים. באמצעותן הוא היה מאבחן אותי, ובאמצעותן הוא היה מטפל בי. פרויד, שייסד את הפסיכיאטריה הפסיכואנליטית, הבין היטב שהעולם הנפשי שלנו נגזר מהפעילות של המוח. אבל הוא היה גאון אמיתי, שהכיר במגבלותיו. הוא הבין שאין לו מספיק ידע כדי להבין את המוח, ועזב אותו לטובת המילים.

במרפאה של הפסיכיאטר היום החוויה די שונה. הוא יזמין אותי לשבת פחות או יותר מולו. בהתחלה הוא ייתן לי לספר בחופשיות על הסיבה להגעתי, אך מהר מאוד יתערב בשיחה ויכוון מה עוד עלי לספר לו על מנת שיצליח לקבוע את האבחנה שלי. גם הפסיכיאטר של היום מבין שהבעיות הנפשיות קשורות קשר הדוק למה שקורה במוח. אך בשונה משאר תחומי הרפואה, האבחנות בפסיכיאטריה אינן קשורות עדיין למה שקורה במוח. בכל זאת, יסביר לי  הפסיכיאטר, שהחרדה נובעת מחוסר איזון של הפעילות במוחי. ואיזה טיפול הוא יציע לי? במקרים רבים הוא יציע טיפול תרופתי. זה כבר קשור למוח! כל תרופה שאקבל מהפסיכיאטר מגיעה בסופו של דבר למוח, ומנסה לשפר את פעולתו. המוח מורכב מאוסף עצום של תאי עצב, המכונים בלעז נוירונים. על גבי הנוירונים, ובתוכם, ישנם קולטנים זעירים, אשר מכוונים את פעולת הנוירונים. התרופות נקשרות לקולטנים הללו וכך משפיעות על פעילות הנוירונים, על המוח ועל מצבנו הנפשי. אפשר לדמיין את הקולטנים כמנעולים זעירים, ואת התרופות כמפתחות איתם ניתן לפתוח או לסגור את הקולטנים. כשאני סובל מחרדה, חלק מהקולטנים במוח שלי פתוחים מדי או סגורים מדי, ותרופה מתאימה עשויה לכוונן את הקולטנים כך שהחרדה שלי תיפסק.

נשמע טוב?! אבל זה לא כל כך פשוט. אחת הבעיות היא, שאותם קולטנים נמצאים בעוד אזורים במוח שאינם קשורים לחרדה, וגם בעוד מקומות בגוף, למשל במערכת העיכול. כשאני נוטל תרופה, אני לא יכול לומר לה – "נא לגשת רק לקולטנים הקשורים בחרדה". התרופה מגיעה לכל התאים בגוף ושם גורמת לתופעות לא רצויות, לעיתים מזיקות.

מסקרן אתכם איך תהיה החוויה במרפאה של הפסיכיאטר בעוד 50 שנה? אחזור לזה בסוף המאמר.

בשנים האחרונות מתפתחת גישה חדשה בפסיכיאטריה. היא עדיין קשורה מאוד למוח, אך המוקד הפעם אינו פעולת הקולטנים, אלא רשתות הנוירונים. כפי שכבר נרמז, לא כל הנוירונים במוח מעורבים בחרדה שלי. ישנה קבוצה ספציפית של נוירונים המעורבת באופן ישיר ברמת החרדה שלי, זוהי הרשת העצבית של החרדה. ישנה קבוצה אחרת של נוירונים המעורבת במצבי הרוח שלי, קבוצה אחרת בראייה, ואחרת בשמיעה וכן הלאה. המוח הוא אוסף עצום של רשתות עצביות התומכות ביכולות המוחיות שלי – במחשבות, ברגשות, בתפיסות, בהתנהגויות, כמעט בכל דבר שקשור בי. כאשר המוח פועל באופן תקין, כל אחת מהרשתות פועלת באופן עצמאי בתחום שלה, ובה בעת מתואמת עם שאר הרשתות. כאשר אנחנו מתמודדים עם בעיה נפשית, זה אומר שאחת הרשתות (או יותר מאחת) אינה פועלת כראוי, או אינה מתקשרת טוב עם שאר הרשתות. אם נוכל לזהות את הרשת המתאימה ולשפר את פעילותה, הטיפול שלנו יהיה מדויק יותר, יעיל יותר וכרוך בפחות תופעות לוואי.

כיצד ניתן לכוונן את הרשתות העצביות במוח ללא תרופות?

ישנן מספר שיטות לכוונון הרשתות העצביות במוח. רובן ככולן (נכון להיום) מתבססות על העובדה שהנוירונים במוח מתקשרים בניהם באמצעות אותות חשמליים עדינים עליהם ניתן להשפיע. מבין השיטות השונות הקיימות, בחרתי במאמר זה לתאר שלוש, שתיים חדשניות יחסית והשלישית ותיקה מאוד. השיטות שונות מאוד אחת מהשנייה ולא כל שיטה מתאימה בכל מצב. המשותף לשלושתן שהן פועלות על המוח ברמת הרשתות העצביות, ולא ברמת הקולטנים.

*     *     *

נוירופידבק – כוונון הרשתות העצביות באמצעות קבלת משוב על פעילותן

העיקרון עליו מבוסס הטיפול

שיטת הלמידה היעילה ביותר שקיימת בבני אדם (וגם בחיות), היא למידה באמצעות התוצאה. או במילים אחרות – שיטת המקל והגזר. נניח שכתבתי מסרון במהלך נהיגה ולפתע אמצא את עצמי תקוע בעמוד עם נזק רב לרכבי. כל התוכניות של אותו יום השתבשו, והתיקונים עלו הרבה כסף. וזה אם היה לי מזל ולא נגרמו אבדות בנפש. יש להניח שאלמד להימנע משימוש בטלפון הנייד במהלך הנהיגות הבאות. זו דוגמה ללמידה באמצעות עונש, אך אפשר גם ללמוד באמצעות פרס. העובדה שרובינו מקבלים שכר על עבודתנו מסייעת לנו להתמיד ולהשקיע בה. אם נחשוב על זה, כך למדנו כולנו את הדברים הבסיסיים ביותר כמו ללכת או לדבר. אף אחד לא לימד אותנו באופן דידקטי בדיוק איזה שרירים לכווץ ואיזה שרירים להרפות על מנת לעשות את הצעד הראשון. אבל כשעשינו אותו זכינו לתרועות שמחה והתלהבות מהסובבים, וגם לתחושת עונג מההצלחה לנוע סוף סוף לבד. התוצאה המהנה גרמה לנו לחזור שוב ושוב על מה שנדרש כדי להשיג את אותה התוצאה. מסתבר, שבאמצעות משוב מתאים ניתן גם ללמוד לשלוט בפעולות של הגוף שבדרך כלל מתנהלות ללא תשומת הלב שלנו, למשל, בקצב פעימות הלב, או בטמפרטורה של הגוף. מסתבר, שאפילו את פעילות המוח ניתן לעצב באמצעות משוב מתאים.

הקסם שבשיטה זו הוא שהיא מבוססת מצד אחד על עקרונות מדעיים מוצקים (שילוב של תאוריות למידה עם מדע הרשתות העצביות), והמצד השני היא טבעית לחלוטין. קראתם נכון – טיפול טבעי! ללא החדרת חומרים לגוף וללא שימוש בקרינה או בכל אנרגיה אחרת. במהלך הטיפול בנוירופידבק מאמנים את המוח לשפר את פעילותו באמצעות משוב הניתן ממסך טלוויזיה. ברמה העקרונית, כל בעיה נפשית או גופנית שהופיעה בעקבות תקלה בפעילות הרשתות העצביות, ניתן לנסות ולתקן באמצעות סידרת אימונים בנוירופידבק.

כיצד מתבצע הטיפול

תחילה מבצעים בדיקת EEG – רישום הפעילות החשמלית של המוח. תוצאות הבדיקה מנותחות באמצעות תוכנות מחשב מתקדמות, המאפשרות לזהות אזורים במוח אשר אינם פועלים באופן תקין. חלק מהתוכנות מאפשרות לבחון את הפעילות של רשתות עצביות ספציפיות, למשל הרשת האחראית על חרדה, על מצב הרוח, על הקשב והריכוז. אם אני סובל מחרדה, ובבדיקה שלי עלה שרשת החרדה פועלת באופן חריג לעומת האדם הממוצע, ניתן להגדיר את רשת החרדה כיעד הטיפול בנוירופידבק.

איך מאמנים את רשת החרדה שיצאה מאיזון לחזור למצב תקין? באמצעות משוב. במהלך האימון יושב המטופל מול מסך הטלוויזיה ומשחק במשחק מחשב, אבל במקום עם ג'ויסטיק, עם המוח שלו. אלקטרודות המונחות על ראשו קוראות באופן רציף את הפעילות החשמלית של המוח ומעבירות אותה לניתוח במחשב. על המסך יופיע משחק מחשב, לדוגמה מרוץ מכוניות. בכל פעם שרשת החרדה פועלת גרוע, המכונית תיסע לאט ותפסיד במרוץ. בכל פעם שרשת החרדה תשפר את פעילותה, המכונית תיסע מהר יותר ותנצח. התפקיד של המתאמן הוא לרצות מאוד לנצח במשחק, וכך המוח שלו לומד לאט לאט לשפר את פעילות רשת החרדה, ואיתה את החרדה עצמה. ניתן כך לנסות ולסייע בכל הפרעה נפשית או גופנית אשר פעילות מוחית לא מאוזנת תורמת לה.

נשמע תרופת פלא?? אך לא! ראשית, נדרשת מומחיות בזיהוי נכון של יעד האימון. לא תמיד ניתן לזהות בקלות את הרשת העצבית הנכונה הקשורה בדבר בו רוצים לטפל. נדרשים ניסיון והיכרות מעמיקה עם המבנה הרשתי של המוח. מהמתאמן נדרש שיתוף פעולה הכולל בעיקר מוטיבציה והתמדה בסדרת האימונים.

האם ישנן תופעות לוואי?

כל טיפול עלול להיות כרוך בתופעות לוואי. גם בנוירופידבק עלולים להתרחש תופעות לא רצויות. אך מ כיוון שמדובר בתהליך למידה טבעי, במידה ומזהים תופעות לא רצויות בשלב מוקדם ומשנים את תכנית הטיפול בהתאם, התופעות הפיכות. בנוסף, יש גבול למה שניתן לאמן את המוח. קשה לאמן את המוח להגיע למצבים המסכנים אותו, לכן הסיכון בטיפול בנוירופידבק נמוך יחסית לטיפולים תרופתיים.

האם הטיפול מוכח מדעית?

הספרות הרפואית מלאה בפרסומים מדעיים בהם הודגמה יעילות הטיפול בנוירופידבק במגוון מצבים נפשיים וגופניים. ואולם נדרשים עדיין מחקרים מבוקרים וגדולים, אשר יוכיחו ברמת וודאות גבוהה יותר את יעילות הטיפול. בחלק מהמצבים רמת ההוכחות הקיימות גבוהה ובחלק היא בינונית או נמוכה. חשוב לזכור, שרמת הוכחות נמוכה איננה הוכחה שהטיפול אינו יעיל. במצבים בהם רמת ההוכחות אינה גבוהה הטיפול עדיין עשוי להתאים:

  • למי שלא הפיק תועלת מהטיפול התרופתי
  • למי שאצלו הטיפול התרופתי היה כרוך בתופעות לוואי מגבילות
  • למי שיש העדפה עקרונית לטיפולים לא תרופתיים

כאשר מדובר בטיפול בבעיה רפואית, חשוב להתייעץ עם רופא המבין בתחום ולשקול יחד איתו את היתרונות והחסרונות של נוירופידבק לעומת טיפולים אחרים.

כמה זה עולה? הטיפול בנוירופידבק אינו כלול עדיין בסל התרופות, לכן כרוך בתשלום.

טיפול בגרייה מגנטית

העיקרון עליו מבוסס הטיפול

אמרנו שהמוח עובד על חשמל, אז מה פתאום מגנט? למעשה, מדובר בשיטה המשפיעה על הפעילות החשמלית של המוח. מכיוון שבדרך למוח ישנן שכבות רבות שאינן מוליכות חשמל – שיער, עור, קרקפת, גולגולת ועוד – פותחה שיטה טכנולוגית המאפשרת לחדור את השכבות הללו באמצעות שדה מגנטי, ולייצר שינוי חשמלי ברקמת המוח מבלי שצריך לחדור את השכבות שמעליו עם זרם החשמלי.

בשונה מנוירופידבק, כאן מדובר בגרייה הכוללת הפעלה של אנרגיה על רקמת המוח. מדובר באנרגיות נמוכות מאוד, שאינן גורמות נזק לרקמת המוח, אך מסוגלות להגביר או להנמיך את פעילות הנוירונים באזור המטרה. מחקרים הראו למשל, שבאנשים עם דיכאון משתנה אופי הפעילות באזורי המוח הקדמיים. באמצעות גרייה מגנטית המכוונת לאזור זה, ניתן לתקן את השינוי הקשור בדיכאון. ואם מבצעים טיפולים חוזרים, ניתן בסופו של דבר להשיג תיקון קבוע בפעילות האזור (גם לא בזמן הגירוי). המחקרים הראו שבמקביל לתיקון הפעילות באזור המטרה, משתפרים גם תסמיני הדיכאון. תאורטית ניתן כך להשפיע על כל אזור מטרה ולהתערב בפעילות של אזורי מוח הנמצאים בטווח הפעולה של הגירוי. חברה ישראלית בשם ברינסווי, פיתחה קסדה של גרייה מגנטית עמוקה, המגיעה למבנים נמוכים ועמוקים יותר. יש להניח שטווח הגרייה ילך ויתרחב עם השנים, ושניתן יהיה לפעול על מספר אזורים שונים במוח במקביל.

כיצד מתבצע הטיפול?

הגרייה מתרחשת באמצעות מתמר המונח על הראש, או קסדה מיוחדת, כפי שניתן לראות בתמונות. משך כל טיפול בין חצי שעה לשעה. בפרוטוקולים המקובלים כיום מדובר על חמישה טיפולים בשבוע במשך חודש, ולאחר מכן צמצום הדרגתי של תדירות הטיפולים. בתום כל טיפול ניתן לשוב מיד לפעילות מלאה.

האם ישנן תופעות לוואי?

כל טיפול עלול להיות כרוך בתופעות לוואי! ואולם הטיפול בגרייה מגנטית בטוח מאוד. מכיוון שהשפעת הטיפול אינה מגיעה לאזורים מרוחקים מאזור המטרה, פרופיל תופעות לוואי קל ונח יחסית.

האם הטיפול מוכח מדעית?

בדיכאון קיימת רמת הוכחות גבוהה יחסית לכך שהטיפול יעיל ושיעור היעילות דומה לזה של התרופות. היעילות משתנה בין סוגי הדיכאון השונים. קיימות גם הוכחות ברמה בינונית ונמוכה ליעילות הטיפול במצבים נפשיים וגופניים נוספים.

כמה זה עולה?  הטיפול בגרייה מגנטית אינו כלול עדיין בסל התרופות, לכן כרוך בתשלום.

טיפול בנזעי חשמל (ECT)

מדובר בטיפול ותיק ויעיל מאוד, אשר נמצא בשימוש עוד מלפני עידן התרופות. למרבה הצער דבק בטיפול דימוי שלילי ומפחיד בעקבות הצגות מטעות בתקשורת (בספרות, בעיתונות, בקולנוע, בתאטרון). האמת הרפואית היא אחרת. כאשר משתמשים בטיפול בחשמל נכון, מדובר באחד הטיפולים היעילים ברפואה, ובמצבים מסוימים הוא אף נחשב למציל חיים.

העיקרון עליו מבוסס הטיפול

האמת שבטיפול זה הגירוי החשמלי אינו העיקר והוא רק כלי להשריית פרכוס. הסגולות המרפאות של הפרכוס מוכרות כבר מאות שנים, ולפני כ-90 שנה נמצאה דרך להשרות פרכוס מבוקר באמצעות זרם חשמלי. במהלך פרכוס במוח, מתרחש סנכרון של פעילות כל הרשתות העצביות – כאילו כל הנוירונים לרגע פועלים בתאום מלא ובקול אחד. כאשר זה קורה לאורך זמן (נאמר מעל 10 דקות) פרכוס עלול להיות מסוכן. ואולם פרכוס מבוקר שאורכו נע בין מספר שניות ל-2-3 דקות עשוי להוביל לשיפור דרמטי במצבי דיכאון ופסיכוזה קשים.

כיצד מתרחש הטיפול

הטיפול מבוצע תחת הרדמה כללית (כמו בניתוח) הנמשכת כ-5 דקות, לכן אינו כרוך בכאב. כשהמטופל רדום, מושרה פרכוס מבוקר באמצעות הזרם החשמלי. לאחר התאוששות קצרה משוחרר המטופל למחלקה ממנה הגיע או לביתו. על מנת להגיע לתוצאה מרבית יש לעבור סדרה של טיפולים בתדירות של פעמיים או שלוש בשבוע.

האם ישנן תופעות לוואי?

כל טיפול עלול להיות כרוך בתופעות לוואי! אומנם האנרגיה הניתנת בטיפול זה גבוהה יותר מזו הניתנת בטיפול בגרייה מגנטית, מכיוון שעל הזרם לעבור את השכבות הרבות ולהגיע למוח. בפועל פחות מ-5% מהאנרגיה החשמלית מגיעה למוח, ובחישובים נמצא כי עצמת הזרם שמגיעה יכולה להעלות את הטמפרטורה של המוח במעלת צלזיוס אחת לכל היותר. תופעות לוואי קלות כגון כאב ראש או כאב שרירים, עלולים להופיע בהתעוררות מההרדמה, אך לרב חולפים בתוך שעות בודדות. כאשר אין ברקע מחלות גופניות אחרות הטיפול בטוח מאוד. כאשר ישנן ברקע מחלות גופניות לפעמים הסיכון עולה, ויש לשקול אותו למול התועלת הצפויה. תופעת הלוואי המפורסמת ביותר של הטיפול היא פגיעה אפשרית בזיכרון. אם משתמשים בטכניקה עדכנית ניתן לצמצם מאוד תופעה זו. גם כשמתרחשת פגיעה בזיכרון, היא ברב המקרים חולפת ככל שמתרחקים מסדרת הטיפולים. במצבים מסוימים, כמו למשל בעת הריון, הטיפול בנזעי חשמל לעיתים בטוח יותר מטיפול בתרופות.

בדרך כלל מגיעים לטיפול בנזעי חשמל כאשר מתקיימים אחד או יותר מהבאים:

  • כאשר מדובר במצבים נפשיים המלווים בסיכון חיים ממשי
  • כאשר הטיפולים התרופתיים ו/או האחרים לא הועילו
  • כאשר טיפולים התרופתיים גרמו לתופעות לוואי שהגבילו את השימוש בהם
  • כאשר למטופל יש ניסיון מוצלח עם הטיפול בעברו

כמה זה עולה? הטיפול כלול בסל התרופות ולכן ניתן בחינם.

*     *     *

אז איך יראה הביקור אצל הפסיכיאטר בעוד 50 שנה? הנבואה ניתנה כמובן לשוטים…

ואחרי שאמרנו את זה, אף פעם לא מזיק לפנטז. אפשר לנחש שהיכולת לזהות את ההפרעה המוחית שבבסיס המצבים הנפשיים תלך ותשתכלל, טיפולים חדשים ומתוחכמים יהיו נגישים יותר, יעילות הטיפולים תהיה גבוהה יותר ותופעות הלוואי מעטות וקלות יותר.

לכן, כשאכנס למשרדו של הפסיכיאטר העתידי, אולי בעצם עוד בחדר ההמתנה אענה על שאלון אישי שיותאם למצבי באמצעות אפליקציה במכשיר הנייד. לאחר מכן תצמיד המזכירה או האחות מדבקה למצחי, אשר תשדר ישירות למחשבו של הרופא  ב- Wi-Fi דגימה של הפעילות המוחית שלי. עד שיגיע תורי, הדגימה תנותח, והפסיכיאטר יקבל על מסך המחשב שלו את סיכום התשובות שלי לשאלון, לאחר שאלו עברו אינטגרציה עם ניתוח גלי המוח שלי. התוכנה לניהול מצבים נפשיים תציע לרופא מה האבחנות שעשויות להתאים במצבי, ומה הסבירות של כל אחת מהן, ואז תוציא פלט המכיל את הטיפולים הבאים בחשבון על סמך סריקה עדכנית של מאגרי המידע העולמיים.

אז… מה נשאר לפסיכיאטר לעשות? למה בעצם שלא אקבל את המידע חזרה לסלולארי שלי וזהו?

הטכנולוגיה תטפל טוב יותר בבעיית המוח, אבל רק פסיכיאטר שהוא בן אדם יוכל באמת לטפל בסבלו של אדם, תוך שהוא מסתכל לו בלבן של העין, ומגיב אליו בגובה העיניים. רק פסיכיאטר בן אדם יוכל באמת לעשות את 'הפיניש האחרון' ולסייע לי לבחור נכון מבין 75 האבחנות שיוצעו על-ידי התוכנה, ומבין 32 חלופות הטיפול שיצאו בפלט. רק הוא או היא יוכלו לזהות דברים שהשאלון יפספס, כי אף שאלון לא יכסה את כל מה שקשור לחרדה המיוחדת שלי, ששונה בקצת מהחרדה של מי שהיה לפני. ורק בזכות הקשר המקצועי והאנושי שהוא ייצור איתי, הוא יצליח לטעת בי את המוטיבציה וההתמדה להמשיך בטיפול לאורך זמן, למרות תופעות הלוואי.

אז אולי הפסיכיאטר בעוד 50 שנה יהיה מצויד יותר, משוכלל יותר, ויעיל יותר. אבל אין ספק שכדי להצליח בתפקידו הוא יהיה חייב להמשיך ולהיות מומחה בראש ובראשונה במילים, ובמי שעומד מאחוריהן. ממש כמו הפסיכיאטר לפני 150 שנה.

שלושת הטיפולים עליהם סיפרתי מוצעים על ידי היחידה לטיפול בגרייה מוחית במרכז לבריאות הנפש לב-השרון, ובמרכזים נוספים ברחבי הארץ.

אין להסתמך ולקבל החלטות על סמך המידע שבמאמר בלבד. לקביעת ייעוץ מותאם אישית נא לפנות למרפאות המרכז או ליחידה לגרייה מוחית (09-8980380). ניתן להשאיר פרטים במענה הקולי.